All. 1

MODULO DI DOMANDA PER LA MOBILITÀ BORSE RESIDUE ERASMUS+/KA1 STAFF MOBILITY FOR TEACHING ASSIGNMENT (STA) - A.A. 2023/2024

Il/La sottoscritto/a …................................................................................................,
o	Professore/essa ordinario/a
o	Professore/essa associato/a
o	titolare di contratto di tutoraggio didattico
o	ricercatore/rice

in servizio presso il Dipartimento ……………………………………………………………………………, area disciplinare …………………………………………………………………………………………………………
tel. ………………………… e-mail: …………………………………………………………………. ai sensi dell'art. 1 DPR 403/1998, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace,

DICHIARA 

•	di essere in servizio presso o avere un contratto di insegnamento in corso con l’Università degli Studi di Udine durante tutto il periodo della missione per mobilità.
•	di essere cittadino di uno stato membro dell’Unione Europea o di altro Paese partecipante al Programma Erasmus o essere ufficialmente riconosciuto dall’Italia come profugo, apolide o residente permanente;
•	non avere residenza anagrafica nel Paese scelto come destinazione della mobilità.

CHIEDE

l’assegnazione del contributo di mobilità per insegnamento per l’A.A. 2023/2024 

Il un periodo di mobilità per docenza sarà svolto presso (nome Istituto di Istruzione superiore straniero) ………………………………..............………………….. città ………………… Stato …………………  dal (data presunta inizio missione) ………………… al (data presunta fine missione) ………………… inclusi i giorni di viaggio.

Dichiara che durante la propria permanenza presso l’Ente ospitante effettuerà n. ……….. ore di lezione suddivise in n. ……….. giorni di permanenza e che i giorni di viaggio a/r sono max. 2, come previsto dal regolamento Europeo.

Dichiara inoltre di allegare alla presente il ‘Mobility Agreement’ (All.2 del presente bando), firmato dal proponente e dal Direttore del Dipartimento di afferenza. 

Dichiara che, in caso di selezione, si impegnerà a far firmare il ‘Mobility Agreement’ anche all’Università̀ ospitante prima della partenza. 

In base al D.lg. 196/2003 (tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali) e art. 13 GDPR 679/16 Regolamento UE, il sottoscritto dichiara che i dati personali sono corretti e autorizza l’Ufficio mobilità e relazioni internazionali a diffonderli ai partner del “Programma MOBILITÀ ERASMUS+/KA1 STAFF MOBILITY FOR TEACHING ASSIGNMENT (STA)” per gli usi consentiti dalla legge. 

 SI  NO 

Luogo e data, ………………………………... 

In fede (firma)…………………………………………………